高中課程申請

這是完整的高中課程申請表。請完整填寫所有相關欄位，並附上所需的相關文件。學校與地點的選擇仍需符合資格、供應情況及學校的接受條件。.

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你是代理人嗎？ *

代理機構名稱 *

學生個人資料

學生姓名 *

第一個

最後一個

課程持續時間 *

第一學期
第1學期+
第二學期
第三學期
全年
第一學期和第二學期
第二和第三個學期

緊急聯繫人（直系親屬）

全名 *

手機號碼 *

關係 *

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個人資訊

地址第一行 *

地址第二行

城市 *

郵遞區號

州/省/地區 *

國家 *

學生護照號碼 *

學生之性別 *

學生母語 *

學生國籍 *

學生出生日期 *

其他語言學生 *

學生電子郵件 *

學生手機號碼 *

英語水平 *

初級
中級
中級以上
進階

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請附上 2 張護照大小的照片、2 年份的學校成績單，以及 EEA 學生 EHIC 卡的複本。非 EEA 學生可以購買 ISI 學生保險，或購買等效保險。.

相片尺寸：護照尺寸 *

拖放檔案，, 選擇要上傳的文件你最多可以上傳 2 個檔案。

請上傳兩張護照大小的照片。.

2 年份的學校報告 *

拖放檔案，, 選擇要上傳的文件

EHIC卡／醫療保險

拖放檔案，, 選擇要上傳的文件

歐盟經濟區學生：請上傳 EHIC 卡的複印件。非歐盟經濟區學生：如果已安排購買 ISI 學生保險，請上傳同等私營醫療保險的複印件。如果您打算購買 ISI 學生保險，則可以將此欄留空。.

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學校類型偏好

性別

學校類型 *

位置 *

申請年份： *

第1個
第二
第3個
第四年（轉學年）
第五
第六

學校偏好 *

請選擇多達 4 間您偏好的學校。偏好會幫助我們了解您的興趣；最終的錄取取決於資格、學校的空位以及是否被錄取，且無法保證。.

你可以選擇自己的學校這裡.

2027/28學年，卡賓蒂利社區學校將對學生收取額外 750 歐元的學費。.

2027/28學年，Rockford Manor將收取額外500歐元的學費。.

您對哪所學校感興趣？

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寄宿家庭的偏好

哪種房間？ *

共享
單獨

單人房的選擇將會收取額外費用。.

申請人是否喜歡寵物？ *

申請人是否害怕寵物？ *

什麼樣的？ *

申請人對任何動物有過敏反應嗎？ *

什麼樣的？ *

申請人是否有其他過敏症？ *

什麼樣的？ *

申請人是否遵循特殊飲食？ *

什麼樣的？ *

申請人是否患有任何身體上的健康問題？ *

請提供具體詳情： *

申請人是否患有任何精神或情緒健康問題？ *

請提供具體詳情： *

申請人是否服用任何藥物？ *

請提供具體詳情： *

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父母或監護人

必須列出至少一位姓名，該人必須是申請人主要居住的住處的住戶。.

父母或監護人的稱號： *

（例如：母親、父親、繼母等）

全名 *

工作 *

電子郵件 *

電話 *

行動電話 *

父母或監護人的稱號： *

（例如：母親、父親、繼母等）

全名 *

工作 *

電子郵件 *

電話

行動電話 *

申請人是否與以上任何一個或全部的人同住？ *

請指定哪一個： *

Programme applicant language

還有沒有其他人住在那棟房子裡？ *

全名 *

年齡 *

性別 *

與申請人的關係 *

還有沒有其他人住在那棟房子裡？ *

全名 *

年齡 *

性別 *

與申請人的關係 *

還有沒有其他人住在那棟房子裡？ *

全名 *

年齡 *

性別 *

與申請人的關係 *

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我在此確認上述所有詳細資料均為正確資料。我同意讓本網站儲存我提交的資訊，以便他們能回應我的詢問。.

父母或監護人的簽名 *

清晰的簽名

申請人的簽名 *

清晰的簽名

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請詳細告訴我們關於您的家和您的家庭。

你和你的家人晚上和週末喜歡一起做什麼事？（例如：看電視、運動、購物等）

在家裡你的責任和家務是什麼（例如遛狗、洗碗、整理房間等）？

你喜歡玩什麼運動（如果有的話）？

您還有哪些興趣或嗜好？ (例如音樂、藝術與文化相關的興趣)

你的朋友會如何形容你的個性？

你是否曾獨自遠離家人和朋友？請告訴我們！你當時是什麼感受？

在離朋友和家人遠處的愛爾蘭學習，你覺得如何？

除了這份表格中未包含的任何其他資料，您還想讓ISI都柏林知道的資料有什麼嗎？

請告訴我們您為什麼想參與這個計畫，以及您希望取得什麼成果？

請為您的愛爾蘭寄宿家庭寫一段簡短的介紹信：

更新預覽...

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請花點時間驗證您的資料。您也可以返回進行更改。.

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第4部分 - 校園報告

請將兩份近期學校報告附上此份申請表。此部分應由學生英語老師、校長或學校主任以英文完成。.

你認識這個學生多久了？ *

請列出年份和月份。.

請詳細敘述學生曾經遇到的任何學習困難或挑戰。

您會如何描述這位學生的個性？ *

學校/課堂上的一般行為

給每個項目打分：優，好，一般，差，或未知。.

課堂參與 *

個人行為 *

課堂上的行為/紀律 *

上學率 *

課堂上的主動性 *

責任感 *

智力好奇心 *

想像力和創造力 *

溝通技巧 *

聽力和集中力 *

這位學生學習英語已經多久了？ *

閱讀英文 *

寫作技巧 *

英語會話 *

聽力理解 *

您認為這位學生是否適合在愛爾蘭學習？請提供理由。. *

愛爾蘭的這所寄宿學校應該還知道這名學生的其他資料嗎？

教師或校長姓名 *

第一個

最後一個

學校報告日期 *

教師／校長簽名 *

清晰的簽名

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第五部分 - 醫學報告

本部分應由家庭醫生在與學生或家長的諮商下完成。醫生應已為該名兒童進行治療至少12個月。.

高度 *

體重 *

你為這位學生治療了多久了？ *

您會如何描述這位學生整體健康狀況？ *

學生參與體育課和/或體育活動的能力是否受到限制？ *

如果是，請解釋任何有關身體活動的限制事項。

這位學生是否曾出現任何身體系統的疾病、障礙或異常狀況？ *

腹部器官、骨骼或關節、血液或內分泌系統、心臟或血管、腦部或神經系統、泌尿生殖系統、肺部或呼吸系統、眼睛、耳朵、皮膚、喉嚨或靜脈。.

如果是，請解釋一下該疾病、障礙或異常情況。

這位學生是否有任何過去或現時的神經系統、情緒或精神疾病的病史？ *

資料來源列出了許多例子，包括食慾不振、暴食症、自殘行為、夜間排尿、持續惡夢、行走症、口吃及口吃症。.

如果是，請解釋一下這些緊張、情緒或心理方面的狀況。

這位學生是否曾諮詢過神經系統、情緒或行為障礙方面的醫師、精神科醫師、心理學家或其他專家？ *

來源資料中列出了恐慌症、強迫症及飲食失調等症狀。.

如果是，請解釋一下專科診斷的相關情況。

這位學生是否曾被診斷為自閉症、多動症、阿斯伯格症或其他類似狀況？ *

如果是，請解釋一下診斷結果。

其他醫療、心理或情緒健康問題

請列出過去兩年您曾為這名學生治療過的任何其他情況，以及您所知曉的任何其他情況。.

學生目前是否正在服用任何藥物（處方或非處方藥物）？ *

如果是，請提供藥物與指示的清單。

您認為這位學生在身體、心理和情感方面是否能夠長期在海外生活和學習？ *

來源資料描述，這種長期隔離期間為6至40週，與家人和朋友隔絕。.

請解釋您對該學生在海外學習的能力的回答。 *

學生在醫學檢查中被診斷出有病 *

醫師姓名 *

第一個

最後一個

醫生的地址 *

醫師的電話號碼 *

醫師的行動電話號碼

醫生的診所/辦公室印章 *

拖放檔案，, 選擇要上傳的文件

請上傳包含診所/辦公室印章的清晰影像或 PDF檔。.

醫師簽名 *

清晰的簽名

醫學報告日期 *

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第6部分 - 紀律與行為合約

所有學生在課程期間均受愛爾蘭法律的約束。此外，學生亦須遵守其初級課程/高中課程/中學課程的紀律政策及規則，以及其寄宿家庭的規定。.

在任何情況下，以下行為都是被禁止的：

飲用任何酒精飲料。.
服用任何類型的非法藥物或未經處方藥物；與參與或與非法藥物相關聯的任何人交往或接觸。學生若服用處方藥物，必須告知ISI都柏林大學。.
吸煙。.
駕駛汽車或摩托車。.
參加一個18歲以上的夜總會。.
在沒有ISI都柏林機構、寄宿家庭、學校及家長/監護人的書面許可之下，不准在寄宿家庭/寄宿學校過夜。.
擅自缺席上學。.
在課堂或校內活動期間，擅自離開校園。.
在沒有ISI都柏林及家長/監護人許可的情況下，在住宅區以外旅行。.
向同學借錢，或向同學借錢。.
在未事先獲得主家及ISI都柏林許可的情況下，邀請朋友擔任主家/住宅住宿的管理人。.
欺負學校同學或其他參與該計畫的學生。.
在課堂時間使用手機。.
工作。學生不得參與有薪酬的兼職工作。非有薪酬的工作或工作經驗必須經ISI都柏林批准。.
在未獲得父母許可的情況下，接受紋身或身體刺青。.
在未獲家屬許可的情況下在家屬家中烹飪。.
進行性關係。.
任何可能對他人造成傷害或損壞他人財產的行為。.
違反宵禁規定。.
在課堂上表現出令人不安的行為，或在課堂上表現出不當或不可接受的行為。.
無正當理由缺席學校。據報，如果缺席超過20天，愛爾蘭教育與科學部將會進行調查，該學生可能會被同時從學校和HSP計畫中開除。.

其他ISI規則與指南：

必須在任何時候都對老師、寄宿家庭、ISI 都柏林的工作人員以及其他學生表現出尊重。.
學生必須完成老師分配的所有家庭作業。.
學生必須每天在晚餐時間前回家，這已由寄宿家庭確認。.
學生只能在當地範圍內於週日至週四的晚上9點至10點及週五至週六的晚上10點之間社交活動，但需事先獲許可，並安排舉辦特別活動的情況除外。.
寄宿家庭必須經常告知學生要去的地方、預計返家的時間以及與他們一起的人員。.

懲戒處分：

第一階段：正式口頭警告（有目擊者）
第2步：第一張書面警告（簽名及有證人證實）
第三階段：最後一次書面警告（簽名及有證人證實）
第四階段：驅逐

在嚴重的情況下，可能會放棄早期的預警階段。學生可能會被開除，並立即送回家。在愛爾蘭違法行為（包括偷竊、損壞財產或使用非法藥物），可能會導致立即的開除。該表格指出，如果學生被從課程中開除，則不會退還學費。.

第六部分確認 *

我已閱讀第 6 部分，並同意遵守紀律與行為合約。.

父母或監護人的姓名 - 第 6 部分 *

第一個

最後一個

父母或監護人日期 - 第6部分 *

父母或監護人的簽名 - 第 6 部分 *

清晰的簽名

申請人姓名 - 第 6 部分 *

第一個

最後一個

申請人資料 - 第 6 部分 *

申請人簽名 - 第 6 部分 *

清晰的簽名

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學生姓名 - 第 7 部分 *

抵達日期 *

出發日期 *

第7部分 - 家長相關法律文件

這份涵蓋許可證與同意書、GDPR 與保險賠償的表格，必須由學生父母或法定監護人簽署，如果學生年齡未滿18歲。直到簽署表格，Study in Ireland Limited（以下簡稱ISI都柏林或該校或公司）將不會接受該名學生就其所提供的任何課程就讀。.

父母或法定監護人的許可與同意：在愛爾蘭學習：有限制條件：

我／我們茲宣告，我／我們是上述學生之父母／法定監護人，並擁有對該名學生之全面監護權。.
我／我們特此授權ISI都柏林及其員工、職員或代理人以代理我／我們的身分，並在我的／我們孩子的在愛爾蘭逗留期間擔任其臨時監護人。.
尤其是，我/我們授權上述人士為我的/我們的孩子在他們所引薦並經過檢查且符合愛爾蘭教育與科學部（Department of Education and Science）標準的寄宿家庭中設立居所，或在愛爾蘭教育與科學部批准的寄宿學校住宿中設立居所。.
我／我們理解，我的／我們孩子的行為對ISI都柏林寄宿家庭的財產所造成的任何損害，都是我的／我們的責任。.
Where my/our child is required to register their immigration permission, I/we authorise one of the persons listed above to accompany my/our child to the ISD registration appointment, in accordance with the applicable rules for minors and guardians. I/we understand that ISD may request additional documentation from parents or legal guardians.
我／我們茲確認，本方案申請表上的所有問題均已正確且誠實地回答，並且已將我／我們所患的任何醫療、精神或情緒疾病以及目前正在使用的任何藥物詳細告知ISI都柏林。.
我／我們同意，ISI 都柏林可能會將相關醫療資訊提供給其至關重要的人士，以確保孩子的安全。.
我／我們特此授權上述人士為輕微傷病或疾病提供急救治療。若發生嚴重傷病或疾病，我／我們授權他們召喚專業緊急醫療人員前往就診、運送及治療我的／我們孩子的醫療事務，並同意醫生、外科醫生或其他具資格在愛爾蘭執業的醫護人員，在允許的時間內，為我／我們孩子進行X光檢查、麻醉、輸血、藥物治療或其他治療或住院治療。我／我們明白，此項權限僅在緊急情況下使用，即是我／我們聯絡不上我／我們所屬醫療機構的嘗試已失敗，或在允許的時間內無法進行。.
我／我們同意將相關資訊提供給對兒童保護相關問題極為關心的人士，以遵守《2015年兒童第一法案》。.
此許可證自上述入境愛爾蘭之日起生效，並於計畫結束時到期。.
我／我們同意在愛爾蘭逗留期間，向ISI都柏林支付我／我們孩子的所有費用，並授權ISI都柏林擔任我／我們孩子的財務贊助人。.
我／我們確認，我的／我們來自歐盟以外地區的子女將不會向愛爾蘭政府或其他任何愛爾蘭機構尋求任何經濟援助，並且絕不會成為國家所負擔的重擔。.
我/我們理解，我的/我們的孩子必須遵守適用於ISI都柏林課程的規定，違規行為可能會導致被驅逐出境，並由我/我們自行負擔費用返回家鄉。.
我/我們理解並同意，如果我的孩子參加 16 歲以上的成人課程，他/她可能會與 18 歲以上的成人學生同班。.
我/我們理解，我們所共享的個人資料將會根據以下概述的 GDPR 法規進行處理。.
我／我們理解，在課程期間，可能會拍攝我的／我們孩子的照片和影片，而且我的／我們孩子將有選擇加入其中。我／我們理解，這些照片可能會被用於市場營銷和／或社交媒體素材用途。我／我們可以隨時撤回此同意。.

無論是ISI都柏林公司，亦或是上述人士，都不應被視為任何18歲以下兒童的法定監護人。「監護人」一詞的用意僅僅是讓ISI都柏林公司及上述人士能夠以「親權監護人」的身份行事。.

GDPR - 資料處理者的一般資料保護規範

ISI Dublin 是數據處理者，將僅根據客戶的書面指示處理個人資料，而客戶將是資料控制者；除非法律規定，否則客戶在進行處理之前將會被告知該法律規定。.
ISI 德布勒因應實施適當的技術與組織措施，以確保其處理符合本指令的要求，並保護資料主體的權利。.
ISI 德里布蘭提供了一套程序，以確保在與另一家作為客戶個人資料分處理商的供應商合作之前，會事先通知客戶。.
在一般書面授權的情況下，ISI Dublin 將告知客戶擬新增或更換的處理商，並讓客戶有機會提出異議。.
ISI 都柏林承諾保密，或履行相關保密義務。.
ISI Dublin 將採取必要的安全措施；協助客戶行使資料主體權利及遵守適用之資料保護義務；並提供必要資訊以證明合規性，並允許及協助客戶或其委任的審核員進行稽核，包括檢查。.

賠償

鑒於 Study in Ireland Ltd. 同意為 ISI Dublin 的員工、僱員或代理人安排並授權他們，透過其主要負責人直接或透過其主要負責人，時常安排我／我們兒子／女兒／受託人參與活動／郊遊／體育活動，以及在ISI Dublin 辦公場所以外的教育及文化旅遊活動，我／我們在此承諾向ISI Dublin、其員工、僱員或代理人賠償以下損失：

他們或其中任何一人因參與這些活動、旅遊、體育活動及教育與文化旅遊而遭受的任何傷害、損壞或疾病所導致的任何索賠、損害或費用；;
任何第三方因我／我們兒子／女兒／姪／甥在上述活動、旅遊、體育活動及教育與文化旅行期間或其後所為之行為或疏忽而對他們或其中任何一方提出的索賠；;
他們或其中任何一方為我／我們兒子／女兒／受託人參與的上述活動、旅遊、體育活動以及教育與文化旅行期間或其後，為其本人或其任何成員所合理承擔的任何其他費用與開支。.

免責額不適用於任何索賠、損害賠償、費用或開支，因為ISI 德里布蘭和該公司的員工均有權獲得任何保險政策的保障。.

我/我們已被告知，在簽署這份長3頁的文檔（題為「第7部分——父母的法律形式」）之前，我/我們應該獲得獨立法律意見。我/我們確認已獲得獨立法律意見，或者我/我們放棄了獲得該類意見的權利。.

第7部分確認 *

我/我們已閱讀並同意第7部分——父母的法律形式。.

父母或法定監護人的姓名 - 第 7 部分 *

第一個

最後一個

父母或監護人日期 - 第 7 部分 *

父母或監護人的簽名 - 第 7 部分 *

清晰的簽名

證人姓名 *

第一個

最後一個

目擊者資料 *

觀察者佔領 *

證人地址 *

證人簽名 *

清晰的簽名

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